住房公积金多缴、错缴退款提取申请表| 职工姓名 | XXX | 单位名称 | XXX公司 |
| 职工住址 | XX市XX区XX路XX号XX房 | 单位地址 | XX市XX区XX路XX号XX房 |
| 职工联系电话 | 136XXXXXXX | 单位联系电话 | 82XXXXXX |
| 职工身份证号码 | XXXXXXXX | 单位联系人 | XXX |
| 职工公积金账号 | XXXXX（身份证号+00） | 单位公积金登记号 | XXXXXX |
| 职工与单位关系 |
| 在 职（ ） | 与单位终止劳动关系（√ ） | 其 他（ ） |
退款原因：该职工已于2015年11月从我单位离职，但由于我工作人员的疏忽，多帮其缴纳了2015年12月的住房公积金，现经双方达成协议，同意退回多缴那部分钱。 |
| 退款时间 | 自 2015 年 12月 至 2015 年 12 月，共计 1 个月。 |
| 退款提 取金额 | ￥ 零 万 壹 仟 贰 佰 零 拾 零 元正（￥ 1200 元）， 其中，￥ 元退回给职工个人；￥ 元退回给单位。 |
| 退款提取单位名称 | XXX公司 |
| 退款提取单位账号 | XXXXXXXX | 开户银行 | XX银行XX支行 |
| 本人承认单位为我多缴存2015 年12 月至2015年12月住房公积金共 120元，并同意将以上金额退回给单位。 职工签名： 2015年12 月 15 日 | 以上内容真实无误，如有虚假，我单位将承担相关的法律责任。 单位盖章： 2015年 12月15日 |
注意：1、单位和职工应如实填写上述表格，并详细写明退款原因。2、随表附以下资料：（1）职工退款时间段住房公积金缴存明细表（可至中心各经办网点查询打印）；（2）职工身份证原件和复印件。（3）与单位终止劳动关系的职工需提供与单位终止劳动关系的证明资料。
3、职工与单位必须在广州住房公积金管理中心经办人员面前签名（盖章）。
4、本表一式四份，中心经办网点、中心财务、单位、职工各留一份。